logo

Афазия

Афазия - распад сложившейся речи (речевой, языковой системы) вследствиелокального поражения головного мозга.

Этиология афазии:

Афазия вызывается разнообразными органическими нарушениями корковых зон корыголовного мозга. К афазии могут вести травматические поражения коры головногомозга, закупорка мозговых сосудов (образование тромбов - тромбоз или эмболия -закупорка оторвавшимся тромбом), нарушения мозгового кровообращения,кровоизлияния в мозг, опухоли, воспалительные процессы головного мозга, раненияголовного мозга, нарушения питания тканей мозга при атеросклерозе,хирургическое вмешательство. К афазии ведет поражение доминантного полушария.Органическое поражение наступает после того, как речь была сформирована.Поражение может охватывать ограниченные участки мозга (очаги) и обширныеобласти (разлитые поражения). При этом поражаться могут как непосредственноречевые зоны мозга, так и смежные (пограничные) неречевые участки коры.

Картина афазии зависит от обширности очага поражения (чем больше очаг, темболее выражена афазия), от локализации поражения (места поражения речевой зоны,речевая или неречевая зона поражена), от сочетания органических ифункциональных факторов, от характера поражения головного мозга (этиологическийфактор).

При травмах афазия проявляется резко, при опухолях симптоматика афазиинарастает постепенно, при злокачественных опухолях явления афазии нарастаютбыстрее, а компенсация не выражена. При кровоизлияниях расстройства речитяжелее, чем при тромбозе, атеросклерозе. Одни и те же внешние причины могутвызвать различные расстройства речи в зависимости от локализации, отиндивидуальных различий в строении мозга, от возраста и т. п.

При афазии всегда имеется первичный очаг органического поражения головногомозга, имеются также вторичные системные последствия: наступает рассогласованиев деятельности мозговых зон, которые анатомически или функционально связаны спервичным очагом поражения (т. н. явления диашиза - расщепления, прерывасвязи).

Наличие первичного очага нарушает проводимость нервных импульсов, вследствиечего наступает перерыв, ослабление или прекращение деятельности областей мозга,связанных с первичным очагом. Вторичные нарушения, временные выключенияотдельных участков мозга могут быть и в отдаленных от очагах участках. Впроцессе обратного развития болезни явления диашиза постепенно исчезают, носистемность нарушения речевой функции сохраняется.

При афазии всегда имеет место отклонение от нормы в протекании основныхнервных процессов (возбуждение - торможение). При поражении небольших участковмозга может наблюдаться так называемая "дымка на всех полушариях".Вокруг очага поражения образуется торможение, угнетение деятельности мозга.Таким образом, к основному органическому фону будут присоединятьсяфункциональные нарушения.

Бывает трудно определить локализацию очага поражения из-за разнообразности исложности картины афазии. Ее усложняют: наличие первичного очага, вторичныеследствия и явления компенсации. В процессе компенсации сначалавосстанавливаются простые, примитивные формы речи, затем - более сложные итонкие.

Характер повреждения головного мозга при афазии:

Клиническая картина афазии зависит от этиологического фактора. Симптоматикаи течение афазии различны при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях.

Афазия при сосудистых заболеваниях головного мозга:

При сосудистых заболеваниях головного мозга картина афазии может зависеть отхарактера инсульта (геморрагический и ишемический), а также отраспространенности атеросклеротического процесса.

Инсульт - внезапно или очень быстро наступившее прекращение деятельностиголовного мозга или отдельных его частей вследствие острого расстройствакровообращения мозга.

Геморрагический инсульт - кровоизлияние в вещество мозга (чаще в большихполушариях). Возникает вследствие разрыва мозгового сосуда, развивающегосяобычно внезапно, в момент эмоционального или физического напряжения.Сопровождается потерей сознания. Характерны выраженные общемозговые ивегетативные расстройства. Отмечается грубая очаговая симптоматика, зависящаяот локализации кровоизлияния.

Ишемический инсульт - снижение мозгового кровотока, обусловленноеатеросклерозом (у больных может отмечаться сахарный диабет, гипертония).Пусковая роль принадлежит психическому и физическому перенапряжению. Чащехарактерно постепенное нарастание неврологической симптоматики (от несколькихчасов до 2-3 дней). Вегетативные симптомы (повышение артериального давления,покраснение лица, повышение температуры и т. п.) не выражены, но больнойощущает дискомфорт, головную боль. Частный случай ишемического инсульта -эмболия - закупорка кровеносного сосуда, небольшой артерии поступившим в кровьи перенесенным с током крови эмболом. Эмбол - оторвавшийся тромб или егочастица, бактериальная масса, частица опухоли, капелька масла, пузырек воздухаи т. п.

Ишемический инсульт чаще, чем геморрагический, ведет к развитию афазии.Тяжесть речевого нарушения при ишемическом инсульте также значительно выше.

В целом характер афазии определяется не только видом инсульта, но ивеличиной очага, его локализацией, общим состоянием мозга и дальнейшимразвитием заболевания.

Особенности афазии при инсульте:

Афазия при травмах головного мозга:

Более всего связана с очаговым поражением головного мозга. В этом случаеимеется узко ограниченный очаг. Для травматической афазии характерны на первомэтапе проявления тотальной афазии. Тотальное расстройство речи возникает нетолько при поражении непосредственно речевых зон, но и пограничных с речевымиобластей коры. При ранении зон, пограничных с речевыми, речевые расстройствамогут исчезать в резидуальном периоде. При ранении речевых зон, хотя и встертом виде, но, как правило, речевые расстройства остаются. Притравматической афазии лишь на поздних этапах после исчезновения общих мозговыхсимптомов, явлений диашиза, речевое расстройство приобретает черты локальногомозгового синдрома, связанного с локализацией поражения. Становится возможнымизучение корреляции симптомов афазии с локализацией поражения.

Травматическая афазия - комплексный синдром. Ядро клинической картинысоставляют расстройства речи. Они сохраняются и в резидуальном периоде. Вторымкомпонентом клинической картины травматической афазии является торможениеречевой функции, связанное с динамическими сдвигами (особенно, в начальномпериоде после травмы) в деятельности головного мозга. Тяжесть и обратноеразвитие синдрома афазии зависят от локализации поражения (разрушение основныхречевых или пограничных с ними зон), от характера (проникающее илинепроникающее) ранения.

Афазия при опухолях головного мозга:

Симптоматика и динамика афазии в этом случае определяется целым рядомфакторов. Афазия может возникать на разных этапах заболевания, может быть однимиз первых неврологических симптомов, если опухоль расположена близко к коре,может появляться позже, когда уже есть другие очаговые симптомы, как следствиепрогрессирующего роста опухоли. Она может появляться на поздних стадиях болезниза счет сдавливания головного мозга при росте опухоли, даже расположенной вдругом полушарии (не доминантном по речи).

Клиника и динамика афазии может зависеть от характера опухоли:доброкачественная или злокачественная, от темпов ее роста. Афазия также зависитот этапа болезни: дооперационный, послеоперационный, резидуальный и отвозможности рецидива опухоли.

При доброкачественной опухоли обычно имеет место постепенное нарастаниесимптоматики. По мере роста опухоли стирается диссоциация в нарушении различныхречевых функций и в той или иной мере прогрессирует расстройство всехкомпонентов речи (от дифференцированной симптоматики - к тотальной афазии).

При злокачественных опухолях симптоматика афазии нарастает быстрее. Иногдана ранней стадии болезни возникает тотальная афазия. Могут наблюдатьсяатипичные формы афазии.

Афазия при опухолях зависит от этапа болезни. После операции речевыерасстройства, как правило, усугубляются, особенно после удаления внутримозговыхопухолей. В дальнейшем афазия может регрессировать, но в некоторых случаяхулучшения в речи больных не отмечаются. Благоприятная динамика (обратная)наблюдается в случае тотального удаления опухоли, расположенной вне речевыхзон. Послеоперационная динамика афазии зависит от таких факторов, как характеропухоли (злокачественная - доброкачественная), объема хирургическоговмешательства (частичное или тотальное удаление), наличия осложнений во времяоперации (например, острый отек мозга), локализации опухоли, возраста больногои его компенсаторных возможностей.

Симптоматика афазии:

Комплекс нарушений при афазии охватывает большую группу симптомов какречевых, так и неречевых расстройств. Симптоматика афазии зависит отлокализации очага поражения, его массивности, от причины и характераповреждения, от возраста больного, его индивидуальных особенностей. Существуютразличные формы афазии, характеризующиеся определенной симптоматикой, но можновыделить и симптомы, характерные для афазии в целом.

Неврологическая симптоматика:

Расстройства чувствительности (сенсорные нарушения). У больных с афазиейчасто наблюдаются расстройства кинестетической чувствительности и различногорода агнозии (нарушения узнавания - зрительные, слуховые, тактильные и др.).

При поражении затылочного отдела коры может возникать зрительная агнозия:при сохранении элементарной чувствительности больной не в состоянии узнатьпредмет при зрительном восприятии, осмыслить картину в целом. Зрительнаяагнозия может быть предметной, симультанной (больной не способен восприниматьгруппу предметов, сюжет картины в целом) и др.

При поражении затылочно-нижнетеменной области может нарушаться ориентация впространстве - пространственная агнозия, которая часто сочетается спространственной апраксией (больной путает право - лево, вертикально -горизонтально, не может выполнить какие-либо действия (например, придатьположение в пространстве) и т. д.). Также может наблюдаться конструктивнаяапраксия (больной не может сложить фигуру из палочек).

У больных со зрительно-пространственными расстройствами может наблюдатьсязеркальное письмо, а также такие тяжелые нарушения, как пальцевая и лицеваяагнозия, может наблюдаться буквенная агнозия.

При слуховой агнозии (поражение височных отделов мозга) нарушается пониманиеречи, а в грубых случаях больной не узнает хорошо знакомые ему звуки (голосаживотных и пр.).

При тактильной агнозии больные не могут узнать на ощупь хорошо знакомыепредметы (поражение теменных отделов мозга) - астериогноз.

Агностические расстройства в комплексе с другими симптомами имеют важноезначение для определения местонахождения очага поражения.

Расстройства двигательной сферы:

Наиболее часто у больных с афазией расстройства двигательной сферыпроявляются в апраксии (расстройство произвольных целенаправленных движений).

Виды апраксии: моторная апраксия (больной забывает простые действия) - самаягрубая, идеоторная апраксия (подражательные действия сохранны, нарушенапоследовательность действий, входящих в состав сложного действия, двигательнойпрограммы, больной не может по представлению показать то или иное действие),конструктивная апраксия (больной не может сложить фигуру из частей, начертитьфигуру, нарисовать план знакомого здания), апраксия пространственныхсоотношений (больной не может найти свою палату, кровать, теряется припередвижении по ранее знакомому пространству), графическая апраксия (частосочетается с моторной, больному трудно воспроизвести написание тех или иныхбукв, срисовать буквы), оральная апраксия (нарушение произвольных движений губ,языка), ее частный случай - артикуляторная апраксия, которая может быть:

При сочетании теменно-затылочных нарушений у больных наблюдаютсяагностико-апраксические расстройства: нарушение схемы тела, распадпространственных представлений, пространственной ориентировки.

У больных с афазией могут наблюдаться патологические рефлексы (хоботковый,сосательный, рефлекс Бабинского) вследствие того, что более низшие структурымозга могут выходить из под влияния высших структур.

Психологические симптомы афазии:

Афазия не относится к числу психических расстройств, в целом, поведениебольных адекватно. Однако, у многих больных с афазией отмечают такие симптомы,как: расстройство мыслительной деятельности, нарушения памяти и внимания.Особенности мышления у больных с афазией изучались многими исследователями, врезультате чего был сделан вывод: при афазии нарушены не общие интеллектуальныеспособности, а речевой механизм, с помощью которого реализуетсяинтеллектуальная деятельность. Речь формулирует и формирует мысли (особоеотношение в этом вопросе занимает лобная динамическая афазия).

Характер нарушения интеллектуальных функций при разных формах афазииразличен, определяется особенностями речевого дефекта. Часто у больных сафазией наблюдается синдром "эгоцентризма" мышления: больнойоценивает все окружающее с точки зрения отношения к самому себе.

Особенности нарушения мышления при разных формах афазии:

При лобной динамической афазии интеллектуальный дефект является первичным(что отличает эту форму от других). Речевой дефект отражает интеллектуальнуюнедостаточность. Больные не в состоянии анализировать даже элементарные задачи,выделять существенные связи. Отсутствует мотив интеллектуальной деятельности,общая цель решения задачи.

При семантической афазии затруднены многозвеньевые мыслительные операции,при которых необходима система устойчивых словесных следов, их удержание впроцессе решения умственной задачи. У этих больных сужено значение слов, частонарушено зрительное восприятие, пространственный гнозис и праксис. Онииспытывают затруднения при решении задач, требующих симультанного анализа исинтеза (например, составление целого из частей). Нарушено решение задач,требующих оптико-пространственного анализа и синтеза, конструирование.Абстрактное мышление и общая стратегия мышления сохранены.

При эфферентной моторной афазии значительно нарушена интеллектуальнаядеятельность. Умственные операции замедленны, фрагментарны. Больные с трудомпонимают условия задачи, им трудно переключаться в процессе ее решения с одногозвена на другое (происходит застревание на отдельных операциях).

При афферентной моторной афазии нарушения мыслительной деятельности менеезаметны, чем при эфферентной моторной афазии.

При сенсорной афазии особенности мышления связаны с трудностями восприятияформулировки задачи, с сохранением ее в памяти.

У больных с афазией неустойчивое, быстро истощаемое внимание, частонаблюдаются расстройства памяти, сужение ее объема, нарушение прочностисохранения информации.

Речевая симптоматика афазии:

Представлена очень широко. Афазия - системное нарушение речи, т. е. страдаютвсе ее компоненты. Можно выделить специфические афазические симптомы,характерные для данного нарушения в целом:

Речевые симптомы делятся на негативные и позитивные.

Негативные (симптомы распада, патологической деятельности мозга):

Позитивные симптомы (основа восстановительного обучения):

Формы афазии:

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая иакустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов корыголовного мозга, семантическая и афферентная моторная афазии, возникающие припоражении нижних теменных отделов коры головного мозга, эфферентная моторная идинамическая афазии, возникающие при поражении премоторных и заднелобныхотделов коры головного мозга (слева у правшей).

Акустико-гностическая сенсорная афазия:

На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдаетсяполная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельныйпоток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательныхнарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличиеречевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. Наболее поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичноенепонимание речи, подмена точного восприятия слов догадками: различные словазвучат для такого человека одинаково. Одно и то же слово может восприниматьсяпо-разному, смешиваются слова. В связи с тем, что звуковой состав флексий,приставок и суффиксов однороден и они являются в потоке речи более частотными,чем звуковой состав разнокорневых слов, при сенсорной афазии с трудомулавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, врезультате чего обнаруживается потеря его предметной отнесенности. Однако,категориальная отнесенность слова может быть воспринята.

В некоторых случаях при поражении обеих височных долей мозга возникаеткартина тяжелой акустико-гностической афазии в сочетании с акустическойагнозией. Нарушается не только фонематический слух, но не различаются на слухтембр голоса, интонация речи, не дифференцируются неречевые звуки.

В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи приакустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль над своейречью. В результате этого в речи возникает множество латеральных и вербальныхпарафазий. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может бытьабсолютно непонятной для окружающих, так как она состоит из случайного наборазвуков, слогов и словосочетаний, что получило название "жаргонафазии"или "речевой окрошки".

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторениеслов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобальноповторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках егоповторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает иритмико-мелодическую его основу.

Период жаргонафазии держится не более 1,5-2 месяцев, постепенно уступаяместо логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом. На среднем этапевосстановления речи литеральные парафазии наблюдаются реже, однако отмечаютсяобильные вербальные парафазии.

В исследовании номинативной функции при сенсорной акустико-гностическойафазии наряду с правильным называнием наблюдаются попытки объяснить значениеслова или найти его через фразеологический контекст.

На позднем этапе восстановления на первый план выступает специфический длясенсорной афазии аграмматизм, проявляющийся в отсутствии согласования междучленами предложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропускахслов, в заменах существительных личными местоимениями. Менее расстроено присенсорной афазии использование предлогов и флексий существительных.

При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множестволитеральных парафазий, возникает затруднение в нахождении места ударения вслове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтениеостается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, та как оно осуществляетсяпутем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтениянарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состоянияфонематического слуха.

На раннем этапе после инсульта при грубой акустико-гностической афазиинарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, неосознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова,бесконтрольно начинают его воспроизводить. При таком бесконтрольномвоспроизведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, например,восемь - десять, непрестанно произнося неопределенный набор звуков. Привлечениесохранного оптического контроля постепенно приводит к точному копированиюбуквенного состава слова, однако в слуховых диктантах длительное времянаблюдаются литеральные параграфии.

Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гностической афазиинаблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговариванияслов, входящих в счетные операции. Больные, не понимая инструкции, могутпассивно копировать, списывать примеры, не совершая арифметических операций,могут неправильно записать число.

Акустико-мнестическая афазия:

Процесс слухового, акустического запоминания является прямым продолжениемпроцесса восприятия, т. е. акустико-гностического анализа звукового составаслова. Любое внешнее воздействие, а тем более необходимость запомнить следующееслово, по смыслу не связанное с предыдущим словом, отвлечение на него внимания,неизбежно тормозит и блокирует акустико-мнестические процессы.

Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительносохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможностиповторить повторения трех - четырех не связанных по смыслу слов. Обычно больныеповторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях - лишь одно словоиз заданной серии, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторномпрослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускаютодно из них.

Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий, однакопри акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основнымдефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторнаясторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность,компенсирующая трудности коммуникации.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят ктрудностям понимания при этой форме афазии длинных многосложных высказываний,состоящих из пяти - семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, окотором идет речь, возникает его акустико-мнестическая  дезориентированность, с трудом ориентируется вбеседе с двумя - тремя собеседниками, "отключается" в сложной речевойситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки ирадиопередач.

При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптическойафазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблениии обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого наслух с его зрительными представлением. Объясняется эта слабость зрительныхпредставлений тем, что задневисочные отделы являются смежными с затылочными,оптико-гностическими отделами. Снижение оптико-мнестических процессов приводитк тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. Пририсовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для ихопознания детали. Характерно, что недорисовываются те элементы предметов,которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой - связаны смногозначностью слов (например: носик, гребешок, ручка).

При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбораслов, необходимых для организации высказывания. Речь при акустико-мнестическойафазии, как и при акустико-гностической, сохраняет свой выраженныйпредикативный характер.

Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений опредмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытостьзначения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазий, редкихлитеральных замен, слияния двух слов в одно.

Нарушение номинативной функции речи при акустико-мнестической афазиипроявляется не только в трудностях при назывании, но и в подборе слов всобственной речи, в рассказах по картинкам и т. д. При рассказе по сериисюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительныезамещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазиихарактеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе.

В отличие от акустико-гностической афазии высказывание приакустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет"речевой окрошки".

При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной,выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, атакже флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в родеи числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, таккак больные имеют больше времени для подбора слов, выбора синонимов а такжефразеологизмов, способствующих "всплыванию в памяти" нужных слов,изредка наблюдаются литеральные парафазии по акустическому типу (смешениезвонких и глухих фонем). При записи текста под диктовку больные испытываютзначительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящейиз трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагментфразы.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности впонимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит изпредложений значительной длины, и тем, что удерживание в памяти читаемоготекста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.

Дефекты слухоречевой памяти сказываются и в решении арифметических примеров.

Семантическая афазия:

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочнойобласти доминантного по речи полушария. При этом сохраняется плавная синтагматическаяорганизация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова,отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематическоговосприятия.

Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова илипроизвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождениялексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предметасинтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим, а заменяютслово целой фразой, а с другой стороны имеется характерный для этой формыафазии сложный импрессивный аграмматизм.

Импрессивный аграмматизм и амнестические трудности при этой форме афазииимеет много общего с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, таккак первично нарушенной предпосылкой при этой форме афазии являетсяориентировка в пространственно организованных семантических координатах,характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов.

Нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов,выраженных предлогами и флексиями, получило название импрессивногоаграмматизма. При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз,передающих "коммуникацию событий". Больные хорошо понимают значениеотдельно предлогов, свободно размещают предметы относительно друг друга (2), нозатрудняются в расположении трех предметов по инструкции. Еще большие трудностиони испытывают при расположении геометрических фигур, трудности возникают и прирешении логико-грамматических задач (например, нарисовать крест под кругом инад квадратом), ориентировке в сравнительных словосочетаниях (например, Колявыше Миши и ниже Васи, кто самый высокий?) и в понимании сравнительныхсловосочетаний с наречиями больше - ближе, слева - справа и т. п.

Не менее грубо нарушена при семантической афазии расшифровка флективныхинвертированных словосочетаний, включенных в инструкцию (например, покажитеручку карандашом). При выполнении этих заданий происходит соскальзывание напрямой порядок действия с предметами, игнорируются флективные семантическиепризнаки пространственной направленности действия. Такие же трудности вопределении направленности действия возникают при нахождении аналогичногопредложения из двух предъявленных (Солнце освещает Землю; Земля освещаетсяСолнцем или Земля освещает Солнце).

Наибольшие трудности возникают при семантической афазии в решениилогико-грамматических словосочетаний, передающих "коммуникациюотношений" типа "брат отца", "отец брата", которыеможно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми категориями "дядя -брат - отец".

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций,выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения,деепричастные и причастные обороты.

При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц,поговорок, крылатых слов, не обнаруживается переносный смысл.

Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностьюартикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестическиетрудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Словазаменяются описанием функции предмета.

Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий,описательных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц,поговорок, в отсутствии поисков точного слова.

Письменная речь при этой форме афазии отличается бедностью, стереотипностьюсинтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненныхпредложений, сокращается употребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций.Больные смешивают направления действий при решении арифметических примеров,испытывают трудности при действии с переходом через десяток, с трудомзаписывают со слуха многозначные числа. Нарушается понимание текста задач.

Афферентная моторная афазия:

Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражениивторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга,расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды.

А. Р. Лурия отмечает, что существуют два варианта афферентнойкинестетической моторной афазии. Первый характеризуется нарушениемпространственного, симультанного синтеза движений различных органовартикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубойвыраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название"проводниковой афазии", отличается значительной сохранностьюситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния идругих произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетическоймоторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированноговыбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговыхкомплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженнаяапраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствиюспонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичнымдвижениям губ, языка, к литеральным (звуковым) заменам.

Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности ванализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых,дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранностьсинтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могутоставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаяхдизартрию, в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в измененииинтонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушениизвонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафазиях.

На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии можетнаблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что впроцессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль,сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух общения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентнойкинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до несколькихсуток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановлениепонимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов,возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушенияпонимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха.Возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общиепризнаки по месту и способу артикуляции. Эти трудности фонематического анализав целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорнойречи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушениепонимания слова утяжеляется в тех случаях, если больной пытается его проговорить,т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия наслух речи при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудностипонимания лексических средств языка, передающих различные сложныепространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этойформы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности пониманиязначения отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстветрех предметов.

Значительные трудности понимания вызывают глаголы с приставками, которые,кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особыетрудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых вкосвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности,наличием различной пространственной направленности, обилием фонематическихизменений.

При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдаетсяконструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - ипространственная дезориентированность.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентнойкинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речиизбыточностью, конкретностью ситуаций, что и создает картину относительнойсохранности понимания речи.

При афферентной кинестетической моторной афазии степень нарушения чтения иписьма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубонарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата.Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением.Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменнойречи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, припопытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционныетрудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающихсмешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции,пропускаются согласные.

При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные струдом сохраняют порядок букв в слове, представляют слова зеркально, пропускаютгласные или пишут сначала все согласные, а затем гласные.

В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазиинаблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторойсохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими.

Эфферентная моторная афазия:

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонамикоры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов вслове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левойсредней мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетическойапраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательнойпрограммы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертностьречевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическимперестановкам и персеверации.

При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после поражения можетполностью отсутствовать собственная речь.

Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не втрудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить сериюзвуков или слогов. При самом тяжелом варианте полностью отсутствует функцияназывания, а при подсказке первого слога происходит либо автоматизированное егозаканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того жеслога.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов, могут наблюдатьсяконтаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова.

При другом варианте при спонтанном восстановлении речи нередко формируетсявыраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудомупотребляют предлоги, флексии существительных. В более легких случаях глаголыпереносятся в конец предложений.

При третьем варианте не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляетсякрайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы,персеверации, вербальные парафазии, произнесение слов становится растянутым.

И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдаетсятакая, при которой нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одногослога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-занарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не толькоударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката (того, начто падает логическое ударение).

При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись словаили фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелыхслучаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но искладывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешнаяперестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужныйпорядок букв. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха,пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текставыявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов впредложении. Смешиваются флексии, как падежные, так и указывающие род. Аграмматизмыв письменной речи больные с такой формой афазии преодолевают с большим трудом.

Чтение в наиболее грубых случаях носит угадывающий характер, доступен показтого или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Этигрубые нарушения письма и чтения обусловлены распадом способностипрограммирования звуко-буквенного состава слова.

В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и короткихпредложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений сосложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодическогокомпонента речи письмо и чтение остаются сохранными.

В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежитинертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого"чувства языка" и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнениипростых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если междупроизносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительномубыстрении темпа заданий по показу картинок, частей тела или лица возникаютперсеверации. Вторично нарушается слухоречевая память.

При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматическиправильно и неправильно построенные высказывания.

Плохо понимается переносный смысл метафор, пословиц, отмечается нарушениепонимания многозначности слов.

Динамическая афазия:

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левогодоминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока -блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногдаи полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамическойафазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляционныхтрудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речивсе же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечаетсяне только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникаетвыраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механическиповторяются за собеседником не только произнесенные им слова, но и движения.

Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разнойстепенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивнойречи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамическойафазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания,проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз.Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличаетсяпримитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом ненаблюдается аграмматизмов.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанногоразвернутого высказывания. При рассказе произносятся отдельные, не связанныемежду собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья.

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности приназывании предметов и особенно при вспоминании фамилий и имен знакомых людей,названий городов, улиц и т. п. Из-за инертности протекания речевых процессовиспытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковыйсчет.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокоенарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения, непроявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, незадаются вопросы. Спонтанная речь может отсутствовать. Диалогическая речь грубонарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника,при этом ей придается правильная грамматическая форма. В речи наблюдается многоперсевераций.

При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертыванияречевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для пониманиясмысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативнойречи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами междуинструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий,при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации,трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысласлова.

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии,обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в пониманиисложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего пониманияперестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточнойактивностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельныхэлементов с нарушением понимания грамматических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными и служат задачевосстановления плана высказывания.

Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при грубомраспаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушаетсярешение арифметических задач, требующих построения плана действия.

Нередко встречаются больные с так называемыми "комплекснымиафазиями": афферентно-эфферентной, эфферентной с динамическим компонентом,сенсомоторной афазией и т. п., обусловленными тем, что при травме или нарушениимозгового кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеетсянесколько очагов поражения. При "комплексных" афазиях прежде всегоследует преодолевать расстройства более низкого уровня.



© CSA